고지의무 위반이 되려면 알려야 할 중요한 사항을 고의나 중대한 과실로 알리지 않았어야 합니다. 청약서 질문표에 없던 사항이거나, 본인이 병명을 알지 못한 상태였다면 위반으로 보기 어려운 경우가 있습니다.

해지가 인정되더라도 알리지 않은 사실과 이번 보험사고 사이에 인과관계가 없으면 보험금은 지급되어야 합니다. 그래서 과거 진료 내용과 이번 사고의 원인이 서로 이어지는지를 진료기록으로 확인하는 작업이 핵심입니다. 해지권에는 행사 기간 제한도 있어 통지 시점을 함께 봅니다.

보험자는 약관의 중요한 내용을 계약 체결 시 설명해야 합니다. 설명하지 않은 중요 조항은 계약의 내용으로 주장할 수 없다는 것이 실무의 태도이므로, 면책 조항의 설명 여부가 먼저 문제됩니다.

다만 법령에 정해진 내용을 그대로 옮긴 조항이나 거래상 일반적이고 공통된 내용은 별도 설명이 없어도 인정되는 경우가 있습니다. 따라서 해당 조항이 어떤 성격인지, 가입 당시 제공된 설명서에 어떻게 표시되어 있었는지를 함께 확인합니다.

보험금 지급 여부는 약관에서 정한 분류 기준에 따라 결정됩니다. 같은 질환이라도 약관이 인용하는 질병분류코드나 장해분류표의 어느 항목에 해당하는지에 따라 결론이 달라집니다.

병원 진단서와 보험사 자문의 소견이 엇갈리는 경우가 많아, 다투는 사건에서는 제3의 의료기관 감정을 신청합니다. 감정 신청 전에 진료기록 전체를 확보해 최초 증상 시점과 치료 경과를 정리해 두어야 감정의 전제가 흔들리지 않습니다.

입원 기간이나 치료 내용이 과다하다는 이유로 조사가 시작되는 사건이 있습니다. 이때는 민사상 보험금 청구와 형사 절차가 동시에 진행되므로 어느 쪽에서 어떤 내용을 진술하는지가 서로 영향을 미칩니다.

확인할 것은 입원의 필요성입니다. 담당 의사의 판단과 실제 치료 내역, 병원의 진료 방침이 자료가 됩니다. 여러 보험에 중복 가입한 사정만으로 곧바로 고의가 인정되지는 않으므로 가입 경위와 시기를 함께 정리합니다.